肌無力的治療之進展與策略
肌無力的治療之進展與策略
治療策略 由於肌無力症是一種自體免疫疾病，故其治療決策以『達到免疫上的緩解、並維持 此緩解』為目標，基本上分為『症狀療法』及『免疫導向療法』兩種。所謂『症狀療法 (symptomatic treatment)』乃指不積極抑制肌無力自體免疫攻擊的發生、但設法將此自體免 疫攻擊所造成的影響控制到最低，如乙醯膽鹼酯解酵素抑制劑之使用；而『免疫導向療法 (immune -directed treatment)』則是減低肌無力自體免疫攻擊的發生率，如使用免疫抑制 劑、血漿分離術及靜脈注射免疫球蛋白療法、胸腺切除手術。
一、藥物治療
(一) 乙醯膽鹼酯解酵素抑制劑(acetylcholine esterase inhibitors) 此類藥物為肌無力治療的首選，如 physiostigmine 及 neostigmine 等，屬於症狀療法。藉由抑制 乙醯膽鹼酯解酵素之功能、減緩神經肌肉接合處可用乙醯膽鹼之水解、提高乙醯膽鹼濃度，進 而提升神經肌肉傳導的刺激與肌肉收縮強度。臨床上最常用的第一線藥物為 pyridostigmine bromide (Mestinon®)，又戲稱之為大力丸，是一種可逆性的乙醯膽鹼酯解酵素抑制劑，可明顯 改善肌無力症患者的症狀。 由於目前已知的乙醯膽鹼酯解酵素抑制劑皆作用在乙醯膽鹼酯解酵素所共有的活性處，因此可 能造成 muscarinic side effects - 亦即非骨骼肌的其他組織或器官被乙醯膽鹼過度刺激，導致支 氣管痙攣、胃腸不適、腹瀉、噁心、流口水、多汗、瞳孔縮小、心搏徐緩等副作用；此時可謹 慎配合使用 muscarinic antagonists (如 propantheline) 即可拮抗此類副作用。
(二) 免疫抑制劑(immunosuppressive agents) 為典型的免疫導向療法。當肌無力症患者的症狀無法只以乙醯膽鹼酯解酵素抑制劑控制時，就 須以免疫抑制劑治療。常用的免疫抑制劑有類固醇 ( 如 Prednisolone®) 、azathioprine (Imuran®)、cyclosporine A、cyclophosphamide、methotrexate 等。治療嚴重肌無力症，類固醇 是最常使用且有效的免疫抑制劑，效果快且顯著，但也有潛在一系列的副作用，如體重增加、 高血壓、焦慮/憂鬱/失眠、潰瘍、伺機性感染、骨質疏鬆等。Azathioprine 的副作用較類固醇少， 48 但可能造成白血球/血小板減少或肝功能受損，多在達到疾病緩解後、逐步降低類固醇使用劑 量的過程做為 steroid-sparing medication 輔助使用。Cyclosporine A 為一種 T 細胞抑制劑，多應 用於移植，但可能造成腎功能受損。Cyclophosphamide 則為很強的 B/T 淋巴細胞抑制劑，有極 強之骨髓抑制作用，易導致嚴重伺機性感染。 免疫抑制劑可在免疫系統的許多階段產生抑制作用，並減少因自體免疫活動所導致的傷害。在 肌無力症患者，免疫抑制療法會明顯減少 AchR Ab 濃度及週邊血液 CD4+及 CD2+ /CD4+ T cell 的數目，因此此種療法須配合嚴密的劑量監控。
二、血漿分離術及靜脈注射免疫球蛋白療法 當肌無力症病情急速惡化或對傳統免疫療法反應不佳時，必需以緊急免疫療法來迅速調整病人 之免疫機能進而改善病情。此類治療包括兩大主流：血漿分離術(plasmapheresis) 及靜脈注射免疫 球蛋白(intravenous immunoglobulin，簡稱 IVIG)。
此類處置屬於免疫導向療法，作用快但效果維持 不久，通常約一至二個月。
(一) 血漿分離術 (plasmapheresis) 由於在個別肌無力症患者體內自體抗體之濃度與病情嚴重度有正相關，因此，利用血漿分離術 直接除去血漿中自體抗體即可達到明顯改善臨床症狀之目的。血漿交換術(plasma exchange)首 先在 1976 年獲致成功療效；80 年代雙重過濾血漿分離術(double filtration plasmapheresis)及免 疫吸附血漿分離術(immunoadsorption plasmapheresis)問市後也成功應用於肌無力症之治療。新 光吳火獅紀念醫院更在 1993 年底成血液淨化中心為肌無力症患者提供血漿分離術治療療程。 大体而言，三種不同血漿分離術療法對肌無力症之療效大致接近。每次療程約可達到至少 50% 以上之 AchR Ab 清除率。
(二) 靜脈注射免疫球蛋白 (intravenous immunoglobulin，簡稱 IVIG) 此療法運用於肌無力症治療肇源於 1984 年法國 Gajdos 等人及德國 Fateh-Moghadam 等人，乃 是將大量各種免疫球蛋白(polyclonal human Ig)打入肌無力患者體內，調節其免疫機能。
其治療 之理論相當複雜，至今尚無定論；可能之免疫機轉如下：
(1) IVIG 係由幾百至幾千正常人血清 濃縮而來，其中所含之 anti-idiotypic antibody 可能可以對抗 AchR Ab，而達到改善臨床症狀之 結果。
(2) 大量 IgG 注入體內會使 AchR Ab 與其受體間之結合解離。
(3) IgG 作用在 B 淋巴細 胞，亦可抑制乙醯膽鹼受體抗體的製造。
(4) 大量 IgG 可直接干擾補體與 AchR Ab 之結合。
綜 合以上複雜之免疫調節機轉，IVIG 可在不降低血中 AchR Ab 濃度的情形下，成功改善肌無力 症病情。
三、胸腺切除術 49 1939 年 Alfred Blalock 首先發表切除胸腺與胸腺瘤可使肌無力症病患之病情得到緩 解，此後，已有無數的文獻支持此論點，屬於長程的免疫導向療法。Keynes(1949)及 Simpson(1958)則提出年輕之肌無力患者對胸腺切除之反應較佳。因此，目前對於肌無力 症病患除了藥物治療外，胸腺切除手術已成為根治肌無力症的基本手段。
對於那些以藥物 治療效果不彰或者服藥副作用大，而病患年齡輕、發病期不長的肌無力患者，80﹪施以胸 腺切除手術可以得到輔助性的良好治療效果。 結論 由於肌無力症的病理機轉眾說紛紜，目前臨床上亦無法根治肌無力症，所有的治療 決策皆為治標，以『達到免疫上的緩解、並維持此緩解』為目的；但此類手段不具特異性， 難免同時壓制了正常該有的免疫功能，造成魚與熊掌難以兼得的窘境。全球有大量的研究 投入在肌無力症或相關自體免疫疾病的病理機轉及治療上，若能釐清其基因學上之相關分 子與標的抗原，相信應可發展出更具特異性的肌無力症治療模式、維持正常免疫功能之完 整性。
資料來源:認識肌無力症 邱浩彰葉建宏醫師編著 健康世界叢書