前言

肌無力症是現今自體免疫疾病中被了解最清楚之疾病之一。血液中不正常之乙醯膽鹼受體抗體與神經肌肉交界處乙醯膽鹼受體相結合，以致神經興奮刺激神經末稍分泌之乙醯膽鹼無法正式結合於受體上，出現肌肉無力現象。肌無力症既是自體免疫疾病，治本之道乃在免疫療法，包括免疫抑制劑及胸腺切除術。唯口服免疫抑制劑療效需數週至數月方能發揮，胸腺切除術療效亦非短期可臻。因此，當肌無力症病情急速惡化或對傳統免疫療法反應不佳時，必需以緊急免疫療法來迅速調整病人之免疫機能而改善病情。這其中包括兩大主流：血漿分離術及靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, 簡稱IVIG)。血漿分離術旨在直接除去血中不正常之乙醯膽鹼受體抗體；IVIG則是將大量各種免疫球蛋白打入血中，調節免疫機能。此二種作用原理看似相反之免疫性血漿療法，卻有下列四項共通特色：(1)可以迅速改善肌無力症病情，(2)不致有傳統免疫抑制劑相似之副作用，(3)療效短暫，適合”救急”使用，(4)治療費用昂貴。本文僅就IVIG之臨床療效、作用機轉、安全性及費用逐項說明。

臨床療效

IVIG運用於肌無力症治療肇源於1984年法國Gajdos等人及德國Fateh-Moghadam等人。之後在每天0.4g/Kg連續5天之標準療程下，IVIG改善肌無力症病情之有效率在48-100%之間(表一)。但尚無病人在IVIG療程後可達完全緩解。臨床進步在少部分報告中在第1天注射後即有改善，但大部分在第4次注射後較明顯，尤其在治療後1週內可臻穩定之療效。大部分單純IVIG療效維持在3個月之內。由表一整理中可知，療效可超過2個月者大約在43%~83%之間。少部分可長達兩年者應與免疫抑制劑合併使用有關。新光吳火獅紀念醫院神經科在過去三年中，有7例重度肌無力症病患(6女1男，平均年齡48歲)在接受胸腺切除術及免疫抑制療法仍控制不良前提下，接受IVIG療法。7例病人在治療開始後第12天內進步之肌無力症分數中間值為2 (0-6)分。其中4例(57%)進步大於2分，具有實際臨床療效。臨床進步開始於第3天有2例，第5天及第12天各1例。4例中除1例未合併免疫抑制劑外，其療效皆可維持3個月。
另Arsura等人在12例IVIG治療肌無力症病人中報告4例在注射平均3.2天出現暫時性肌力惡化，其中2例甚至引發呼吸衰竭。但此暫時性惡化現象平均只持續1.5天。本院7例治療肌無力症病人中有3例發生，且皆發生於第3天，並於第5天改善。其他學者則未有如上述之經驗。
IVIG用於急性呼吸危象之報告不多。如以需呼吸器維生者為危象之定義，在Gajdos等人多中心研究中，IVIG組中僅4例屬危象。在Qureshi等人四中心回顧整理中，26例IVIG治療病例中，19例屬危象。在全部26例中，治療1週後，平均肌無力症分數自7.5分進步至10.3分。其中8例(31%)在治療後因缺乏早期療效(5例)，治療後再惡化(2例)及腎功能異常(1例)而需第二次治療。
IVIG治療對血中乙醯膽鹼受體抗體濃度大多沒有直接影響。本院之經驗亦是如此。至於血中IgG如預期中會出現3倍的上升，在1天後才最高值，數週後才回復至原先濃度。

治療之免疫機轉

IVIG之免疫機轉相當複雜，百家齊鳴，尚無定論(表二)。IVIG係由幾百至幾千正常人血清濃縮而來，其中所含之抗遺傳屬性抗體(anti-idiotypic antibody)中可能含可以對抗乙醯膽鹼受體抗體的抗遺傳屬性抗體，來阻斷乙醯膽鹼受體抗體之活性而改善臨床症候。除此之外，大量IgG 注入體內會使乙醯膽鹼受體抗體與乙醯膽鹼受體之間結合解離，IgG 與B淋巴細胞相連結，可抑制乙醯膽鹼受體抗體的製造。另外，大量IgG也可直接干擾補體與乙醯膽鹼受體抗體之結合。因此，經由上述複雜之免疫調節機轉可改善肌無力症病情，而血中乙醯膽鹼受體抗體濃度卻不受影響。

安全性

IVIG施行，一般自周邊靜脈滴注即可，不像血漿分離術必需由專業操作人員配合血漿分離機。因此，IVIG在普及性及治療快速性遠優於血漿分離術。即便第一線醫院也可以直接加以治療，不致延誤治療契機。IVIG相關併發症發生率在1-15%之間，大多在5%以下(表三)。其中大部分屬輕微反應且是自限性的。因在短時間輸入體中大量外來血漿蛋白，較易合併類似感冒(發燒、肌肉痛、頭痛) 的免疫反應。至於，嚴重過敏性休克則相當少見，且常與本身有IgA缺乏症，反覆輸注IVIG有關。本院之7例經驗中，僅有短暫發燒及輕度低白血球血症各1例。
IVIG會升高血中黏稠度而有少數報告會引起急性腎衰竭。因此，一般施打IVIG前應常規地監測腎功能。另外，因短時間輸注大量輸液對原先心臟機能不佳病人有惡化心衰竭之虞。至於血液製品相關感染的問題，由於製備過程嚴密地監控；因此迄今尚無C型肝炎感染之合併症發生。

治療經費

IVIG用於肌無力症之治療，因尚無健保給付，必需自費。在每天0.4g/Kg連續5天標準療程下，如以60Kg大人為例，每天約需24g之IVIG。IVIG一瓶2.5 g(約新台幣4,100元)，因此每天需10瓶IVIG，連續5天之療程共需50瓶IVIG。總費用應為4,100x 5 = 205,000新台幣。可算是相當昂貴之治療。

總結

IVIG在肌無力症的急性惡化時，或長期免疫藥物療效不佳時，皆有具體之療效，且併發症多屬輕微且自限性，應是一有效且安全的治療。但在急性呼吸危象時，IVIG療效略慢於血漿分離術，IVIG應限於不適合血漿分離術之肌無力症病人。